Заявка на справку для налогового вычета

Данные пациента

Если вам необходимо заполнить заявку на несколько ваших родственников, ряд полей в анкете для вашего удобства будет уже системно предзаполнен.

Данные налогоплательщика (кому выдается справка)

Дополнительная информация

В каких клиниках было проведено лечение (укажите все)

В какой клинике удобно забрать справку

Комментарий, дополнительная информация

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных, с условиями обработки персональных данных ознакомлен.